Ön Başvuru Formu

 

Danışan Başvuruları

Ad Soyad *

Yaşınız *

Açık Adresiniz *

Bulunduğunuz İl / İlçe *

Geceleri Rahat Uyuyor musunuz? *

Ailenizin görüşü bu program için nedir? Bu programa katılmanızı destekliyorlar mı? *

Daha önceden bir suç işledin mi veya ceza aldın mı? *

Eğer aranmanız var ise detaylı bir şekilde açıklayın *

Hiç ameliyat geçirdiniz mi? (Eğer evet ise ne ameliyatı olduğunu detaylı bir şekilde açıklayın) *

Gecici bir fiziksel rahatsızlığınız var mı? *

Bu zamana kadar intihar eylemini düşündünüz mü ya da uyguladınız mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın ) *

Şimdiye kadar karaciğer hastalığınız oldu mu? ( Evet ise detaylı bir şekilde açıklayınız) *

Şimdiye kadar kansızlık yaşadınız mı?( Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Depresyona hiç girdiniz mi?( Eğer evet ise neden olduğunu detaylı bir şekilde açıklayın) *

Daha önce ( psikiyatri, psikolog ) doktora gittiniz mi?( Eğer evet ise neden? Ne kadar süre? Kaç defa? Ve eğer başka tedavi gördüğüyseniz nedenini açıklayınız) *

İnsanları geliştirebileceğinizi düşünüyor musunuz ? *

Doğum Tarihi *

E-Posta *

Telefon No *

Buraya Gelme Kararını Açıklayınız *

Kendi isteğinizle mi gelmek istiyorsunuz? *

Ailen, arkadaşların, çevrenden herhangi biri rehabilitasyon programından vazgeçirmek için herhangi bir şey söyledi mi? *

Şu an emniyet tarafından aranman var mı? *

Geçirmiş olduğunuz kaza var mı? (evet ise detayı) *

Şu an da fiziksel bir rahatsızlığın var mı tedavi edilebilecek? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Tedavi için kullandığın herhangi bir ilaç var mı ?(Astım, tansiyon vb) *

Şimdiye kadar kalp hastalığınız oldu mu ? ( Evet ise detaylı bir şekilde açıklayınız?) *

Şimdiye kadar mide rahatsızlığınız oldu mu ? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Şimdiye kadar sarılık hastalığı geçirdiniz mi? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Şimdiye kadar klinikte veya özel bir hastanede gözetim altında kaldınız mı?( Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Daha önce psikiyatri tedavisinde elektro şok, psikoterapi ilaçları aldınız mı? Veya psikiyatrik işlemler uygulandı mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Bu soruların dışında eklemek istediğiniz bir şey var mı? Varsa nelerdir? *