Başvuru - Kurtuluş Vakfı

Başvurunuzun değerlendirilmeye alınması için formu eksiksiz doldurunuz.

Adınız Soyadınız *

Yaşınız *

Adresiniz *

Bulunduğunuz İl / İlçe *

Geceleri rahat uyuyor musunuz? *

Aileniz bu programa katılmanızı destekliyor mu? *

Daha önceden bir suç işlediniz mi veya ceza aldınız mı? *

Eğer aranmanız var ise detaylı bir şekilde açıklayın *

Hiç ameliyat geçirdiniz mi? (Eğer evet ise ne ameliyatı olduğunu detaylı bir şekilde açıklayın) *

Geçici bir fiziksel rahatsızlığınız var mı? *

Bu zamana kadar intihar eylemini düşündünüz mü ya da uyguladınız mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Şimdiye kadar karaciğer hastalığınız oldu mu? (Evet ise detaylı bir şekilde açıklayınız) *

Şimdiye kadar kansızlık yaşadınız mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Depresyona hiç girdiniz mi? (Eğer evet ise neden olduğunu detaylı bir şekilde açıklayın) *

Daha önce (psikiyatri, psikolog) doktora gittiniz mi? (Eğer evet ise neden? Ne kadar süre? Kaç defa? Ve eğer başka tedavi gördüğüyseniz nedenini açıklayınız) *

İnsanları geliştirebileceğinizi düşünüyor musunuz? *

Doğum Tarihiniz *

E-Posta *

Telefon Numaranız *

Buraya gelme kararınızı açıklar mısın? *

Kendi isteğinizle mi gelmek istiyorsunuz? *

Aileniz, arkadaşlarınız ya da çevrenden herhangi biri rehabilitasyon programından vazgeçirmek için herhangi bir şey söyledi mi? *

Şu an emniyet tarafından aranmanız var mı? *

Geçirmiş olduğunuz kaza var mı? (Evet ise detayı) *

Şu an da fiziksel bir rahatsızlığınız var mı tedavi edilebilecek? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Tedavi için kullandığınız herhangi bir ilaç var mı? (Astım, tansiyon vb) *

Şimdiye kadar kalp hastalığınız oldu mu? (Evet ise detaylı bir şekilde açıklayınız?) *

Şimdiye kadar mide rahatsızlığınız oldu mu? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Şimdiye kadar sarılık hastalığı geçirdiniz mi? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Şimdiye kadar klinikte veya özel bir hastanede gözetim altında kaldınız mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Daha önce psikiyatri tedavisinde elektro şok, psikoterapi ilaçları aldınız mı? Veya psikiyatrik işlemler uygulandı mı? (Eğer evet ise detaylı bir şekilde açıklayın) *

Bu soruların dışında eklemek istediğiniz bir şey var mı? Varsa nelerdir? *